Чтобы в финале появилась нужная опция нужно довести уровень безумия главного героя до максимума.

Сделал сейф в начале десятой главы и с него заходил трижды в четырнадцатую главу, трофей не выпадал,
помогла следующая комбинация 1) отказался от помощи Левиофана, 2) застрелил Бреда, 3) позволил утащить в картину Элджернона, 4) в диалогах не отвечать иероглифами, 5) отказ от лечения, 6) отказ от мяса, 7) отказ от пистолета. Результат: на уступе предложили выбор провести ритуал или пожертвовать собой. Выбираем пулю в лоб и после титров выпал трофей.

К максимальному уровню безумия лучше всего добавить высший уровень навыка "Оккультизм" (вкачайте в умение максимум свободных очков персонажа (ОП) на старте игры).

К тому же, получение и того и другого легко совместить.

В сети много гайдов по получению концовок и они зачастую противоречивые. Я вряд ли внесу больше ясности, но я получил эту концовку так:
до 10 гл.
при прохождении Ирен осталась жива(нервный срыв?), прочел только две книги с нечестивыми знаниями, оккультность 75%, принимал предложенную помощь, не пил, выбирал все доступные реплики на Р’льехском, "участвовал" во всех мистических сценах, влияющих на рассудок
с 10 гл.
-принял знания Левиафана, всячески ему подчинялся(пил, ел, стрелял)
-убил Брэдли
-провел расследование у Фицроя
-спас Кэт, но после этого нашел и осмотрел тело Митчелла(не думаю, что есть большая разница кого спасть, главное потом найти погибшего)
-чирикал по-Р’льехски
-смотрел на Левиафана на китобойной станции
-в разговоре с Правдой и Реальностью выбрал Реальность(достаточно смотреть в его сторону?)

У меня в третьем прохождении к финалу были доступны сразу все четыре варианта финала. Точно сейчас не могу сказать что повлияло на это но - были вкачаны по максимуму "Расследование" "Красноречие" "Психология". Книг оккультных не читал, знание у левиафана не принимал, старался по возможности избегать тех мест где безумное знание может на меня повлиять( в начале не шёл через туннель и везде где это возможно старался избежать влияний на рассудок.)
Тем не менее к финалу он всё-таки был достаточно расшатан (возможно повлиял осмотр места ритуала Сары Хокинс).
В общем немного сумбурно, но думаю может кому-то пригодиться.

У меня сработало только при живом Дрейке, без него даж при максимальном психозе не было концовки

Дрейк не обязателен в конце игры, чтобы остался в живых, когда будете отказываться от помощи левиафана, первый раз получится отказаться, а второй раз когда поспите в полицейском участке и снова появится левиафан, в любом случае вы примите его помощь, потому что там нарисованы ответы иероглифами. Думал надо в 2 случаях отказаться, но достаточно в первом случае. Могу добавить еще, что я не пил алкоголь вообще и использовал цилиндр с аудиозаписью в доме сандерсов, еще принёс аптечку Митчелу, после осмотрел тело кэт. Прокачал по максимуму со старта игры окультизм, потом по ходу прохождения красноречие, расследование и психологию

Не знаю насколько актуальна будет подсказка сейчас, но это достижение получить намного проще, чем все пишут здесь.
Условия, которые необходимы: стать причиной смерти двух людей.
1) довести вдову Сандерс до самоубийства (обвинить в смерти мужа, прослушать вместе с ней аудиозапись, а потом в больнице, играю за девушку-доктора посмотреть на ее тело на койке и прочитать заключение о смерти, где будет сказано о том, что она покончила с собой).
2) в полицейском участке, когда будет выбор убить или нет полицейского Бредли, выбирайте пристрелить его.
3) в главе, где надо будет попасть на китобойный завод ближе к концу игры и когда находите Кэт, которая просит у Вас аптечку, найдите аптечку в сарае Хокинсов. Дальше смотрите сами - далеко на пирсе лежит бармен Митчелл, я отдал аптечку ему, после вернулся к Кэт и посмотрел на ее тело, после чего уже в финальной сцене была возможность пустить себе пулю в голову.
Это все, что я делал. Окультизм не качал, никакое безумие себе не ухудшал. У меня оставался только этот трофей и я просто начал игру заново и просто напролом пробежал за 1,5-2 часа, выполнив только условия, указанные выше и получил это достижение с наименьшими затратами сил и времени.

Бредли необязательно убивать,

Чтоб получить эту концовку нужно сделать следующие действия:
1. Не пейте алкоголь
2. Прочитать все нечестивые книги (первая в доме Сандерса, вторая в книжном магазине и третья в кабинете Фуллера)
3. Во время диалогов всегда выбирать язык Рльеха (когда вместе с Сарой попадете в дом Хокинсов, не забудьте поговорить с Брэдли, чтоб разблокировать ответ на языке Рльеха, выберите вариант сказать правду)
4. Принять знание Левиафана (перед этим, я выбрал попытаться заговорить)
5. Принять помощь Дрейка и спасти его от бродяги
6. Когда Брэдли попросит вас убить, застрелите его
7. Отдайте аптечку Кэт и не забудьте сходить к телу Митчелла на пристани
8. Примите лекарство, но откажитесь есть мясо и не берите пистолет.

P.S. В начале игры, я прокачал все на Поиск.
Перед тем как пойти к вдове, я выбрал вариант "Сказать правду".
Вдову, я попытался утешить, затем обвинил Фуллера, а после дал ей послушать запись Сандерса,
а бродягу прогнал с помощью ножа

Сделал сейв в 9 главе, когда попадаешь в бесконечно длинный коридор больницы.
До этого момента собрал/прочитал всё возможное в игре и не пил спиртное. Начиная с коридора больницы следовал всем пунктам описанным выше, только застал Митчелла живым, но отдал аптечку Кэт. После чего пошел к трупу Митчелла и нажал на "взаимодействие", прослушал короткий текст и слева появилось оповещение, что это изменит судьбу (причем нажал 2 раза и сообщение о влиянии на судьбу вышло оба раза). В конце 14 главы смотрел в сторону "протекции сознания" (клон игрока одетый).
Как итог были открыты 3 концовки: Ктулху/обратный ритуал/самопожертвование.
После этого перезагрузил сейв и быстро пробежал игру с коридора лечебницы ничего не собирая/не отвечая на языке древних и не стал спасать Дрейка. Как итог - открыл 4-ую концовку с прощанием Сары.
Окультизм и медицина во всех случаях прокачивать только с помощью предметов игре, т.е. на старте игры при распределении очков не прокачивал данные навыки.

Для этого финала выполните следующие действия:
1)Не пейте алкоголь.
2)Прочитайте все оккультные книги.
3)Всегда выбирайте ответ на языке Р’льеха.
4)Примите помощь Дрейка.
5)Спасите Дрейка.
6)Примите знания Левиафана
7)Убейте Брэдли.
8)Откажитесь от съедания плоти Левиафана
9)В финале выберите опцию «Пожертвовать собой».

Выбил по совету Smith_of_good, + под конец игры, девчёнке в особняке сказал, что мы все умрем

I: читал книги, принимал все от левиафана (кроме лекарства), спас кет, брэдли и доктора ( не нашел теломитчелла), чирикал все на языке и участвовал в сценах - НЕТ
II: по smite of gods (спас митчелла к кэт не ходил и расследование в том здании не проводил) - НЕТ
III: абсолютно все по подсказке выше от maton - ДА

Думаю, что важно найти тело митчела, принять лекарство в видениях, отвечать по-рльехски и застрелить брэдли

С 3 захода появилась эта концовка. Первые 6 глав игнорировал окультизм. Бредли убил, Митчелла спас - после проверил Кэт. Ирен обвинил. Дрейка спасал во всех вариантах. Алкоголь пил при каждой возможности, говорил на рльехе(авичку взял в этом же прохождении), с левиафаном соглашался и принял его знание, лекарство выпил, мясо съел, пистолет взял. Запрещённые книги все прочитал. По ощущениям, чтобы открыть эту концовку нужно быть алкашом, потерявшим рассудок и винить себя в смерти Ирен, Бредли и Кэт.